Trygderefusjon

Hvis du ønsker å lese mer om trygderefusjon ved tannbehandling, benytt internettadressen www.trygdeetaten.no og klipp videre under helse/sykdom/helsetjenester/hos tannlege.
Tannbehandling og trygderefusjon.

Hovedregelen er at bruker over 20 år selv betaler for den tannbehandlingen de har behov for.
Formålet med bestemmelsene i folketrygdlovens § 5–6 er å gi bestemte grupper hel eller delvis stønad til utgifter til tannhelsetjenester. Disse tilstandene og tilfellene er listet opp i forskriftens § 1, se under.

For å få refusjon fra Helfo til tannbehandling i privat praksis, som i Homansbyen Tannlegesenter AS, må barn og ungdom til og med det året de fyller 20 år, ha skriftlig henvisning fra Den offentlige tannhelsetjenesten.

Utgifter til implantatforankret tannprotetisk behandling dekkes bare hvis den kirurgiske innsettingen av implantater er utført av spesialist i oral kirurgi og oral medisin, spesialist i kjevekirurgi og munnhulesykdommer eller spesialist i periodonti. I Homansbyen Tannlegesenter har vi spesialist i oral kirurgi og i periodonti.
I tillegg må den protetiske delen av behandlingen være utført av spesialist i oral protetikk eller av annen tannlege med tilsvarende kompetanse i implantatprotetikk godkjent av Helsedirektoratet. Homansbyen Tannlegesenter har 2 tannleger med denne kompetansen.

MERKNAD TIL § 1 STØNADSBERETTIGET UNDERSØKELSE OG BEHANDLING

Folketrygdloven hjemler kun stønad til nødvendige utgifter til tannbehandling utført av tannlege med godkjent autorisasjon. I de tilfeller der behovet for tannbehandling kan avhjelpes med ukomplisert behandling skal denne behandlingsformen benyttes fremfor dyrere og/eller mer kompliserte behandlingsformer.
Etter folketrygdloven § 5–6 ytes det stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling utført av tannlege i følgende tilstander/tilfeller:

1. Sjelden medisinsk tilstand

Med sjeldne medisinske tilstander menes enkeltdiagnoser som forekommer i antall opp til 1:10 000 individer eller totalt ca. 500 personer i Norge. Det er et krav om at den sjeldne medisinske tilstanden må være varig.
De til enhver tid gjeldende tilstander som er omfattet finnes i Diagnoseliste for sjeldne medisinske tilstander (SMT-listen). Listen er delt i to, A-listen og B-listen.
Listene er uttømmende.
Hvis bruker har en diagnose som står på A-listen, har bruker krav på stønad til nødvendig tannbehandling.
Før oppstart av stønadsberettiget behandling av bruker med en diagnose som er oppført på B-listen er det en forutsetning at tannlegen i det enkelte tilfellet har konkludert med at tilstanden eller behandlingen av denne har ført til økt behov for tannbehandling.
Helsedirektoratet vil fortløpende revidere SMT-listene. Dette innebærer at diagnoser kan tas inn og ut, vurdert i henhold til ovennevnte retningslinjer.
Endringer vil bli angitt med virkningsdato for endringen. Ønsker om å inkludere andre tilstander enn de som er angitt i listene, forelegges Helsedirektoratet til avgjørelse. Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

2. Leppe-kjeve-ganespalte

Det ytes stønad til tannbehandling som har direkte relasjon til leppe-kjeve-ganespalte.
Ved behandling utført av tannlege utenfor sykehus er det en forutsetning at bruker er henvist fra sentraliserte LKG-team.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

3. Kreft i munnhulen,

tilgrensende vev eller i hoderegionen for øvrig. Dette inkluderer både primærsvulster, metastaser og andre sjeldne krefttilstander som direkte påvirker munnhulen/kjevene.
I tillegg til diagnose som nevnt over må sykdommen eller behandlingen av denne ha ført til behov for tannbehandling.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

4. Infeksjonsforebyggende behandling ved særlige medisinske tilstander

Denne bestemmelsen gir stønad til nødvendig infeksjonsforebyggende tannbehandling der infeksjonsspredning fra munnhulen kan innebære en alvorlig og livstruende risiko.
Det ytes stønad ved følgende kirurgiske inngrep, medisinske tilstander og behandlinger:
a) Hjerteoperasjon
b) Dialysebehandling
c) Organtransplantasjon og ved etterfølgende immunsupressiv behandling
d) Benmargstransplantasjon
e) Stamcellebehandling
f) Høydose cellegiftbehandling
g) HIV/AIDS
h) Kreftpasienter med skjelettmetastaser i forbindelse med behandling med høypotente bisfosfonater
i) Strålebehandling mot kjevene ved kreftsykdom
Dersom tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, dekkes også utgifter til nødvendig behandling som følge av slike tannuttrekninger, inklusiv eventuelle implantater.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

5. Sykdommer og anomalier i munn og kjeve

Denne bestemmelsen omfatter kirurgisk og oralmedisinsk behandling. Karies og periodontale sykdommer omfattes ikke av bestemmelsen.
Det ytes ikke stønad for ukomplisert fjerning av tenner/røtter.
Ved temporomandibulær dysfunksjon ytes det stønad etter takst 705.
Utgiftene for øvrig dekkes etter refusjonstakstene.

6. Periodontitt

Det ytes stønad ved:
a) Systematisk behandling av marginal periodontitt og periimplantitt
Med systematisk behandling forstås en målrettet, faglig strukturert og fortløpende behandling.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Rehabilitering ved tanntap som følge av marginal periodontitt Stønad ytes i de tilfeller hvor tann/tenner er tapt etter 1. mai 2002 som følge av marginal periodontitt. Årsaken til tanntapet må dokumenteres.
Det er ikke krav til gjennomført forutgående systematisk periodontittbehandling før tanntapet, men munnhulen må være sanert for oralpatologiske tilstander og infeksjoner før implantat settes inn.
Som hovedregel refunderes ikke utgifter til rehabilitering for tapte tenner bakenfor premolar (eller femte tann i tannrekken). Nødvendig unntak må begrunnes og dokumenteres.
Det ytes stønad til kun én rehabilitering per tapt tann forårsaket av marginal periodontitt. Det kan gjøres unntak fra denne hovedregelen dersom protetisk erstatning og/eller implantat må fjernes/gjøres om som følge av at flere tenner må trekkes på grunn av marginal periodontitt. I disse tilfellene kan det gis stønad til hel- eller delprotese. Blir de tapte tenner erstattet med fast protetikk, ytes det kun stønad for de tapte tenner som det tidligere ikke er gitt stønad for.
Utgiftene dekkes som prosedyretakster.

7. Tannutviklingsforstyrrelser

Det ytes stønad til følgende tannutviklingsforstyrrelser:
a) Amelogenesis imperfekta (ufullstendig emaljedannelse)
b) Dentinogenesis imperfekta (ufullstendig tannbensdannelse)
c) Tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg)
d) Alvorlig dentindysplasi (meget korte tannrøtter)
e) Alvorlig mineraliseringsforstyrrelse
f) Tannluker på grunn av retinerte for- og hjørnetenner
Stønad ytes til utvikingsfeil ved tann/tenner og som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk. Behandlingsbehovet må ha direkte sammenheng med utviklingsfeilen.
Ved retensjon av tann/tenner ytes stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

8. Bittanomalier

Kjeveortopedisk behandling utføres ikke i Homansbyen Tannlegesenter AS. For interesserte henvises til Helfo eller kjeveortoped.

9. Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon

Tilstanden må være grav for å være stønadsberettiget. Med grav patologisk attrisjon/erosjon menes tilstander som vil være av vesentlig betydning for funksjon og estetikk. For å kunne vurdere om det foreligger grav patologisk
attrisjon/erosjon må tilstanden være vurdert over tid, minimum ett år. Tannlegen må før stønadsberettiget behandling påbegynnes, dokumentere tilstandens alvorlighetsgrad.
Behandlingen må planlegges ut fra sykdomsaktivitet, langtidsprognose og være mest mulig vevsbesparende der semipermanent behandling vurderes i første fase.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

10. Hyposalivasjon

Det ytes stønad til tannbehandling i de tilfeller der hyposalivasjon på grunn av legemiddelbruk eller sykdom har medført økt kariesaktivitet. Stønad ytes kun i de tilfelle der det foreligger dokumentasjon på hyposalivasjon over tid, minimum ett år. Unntak fra observasjonstiden på ett år kan gjøres der det foreligger svært forhøyet kariesaktivitet og dersom verdiene for ustimulert saliva er < 0,10 ml/min og for stimulert saliva er < 0,70 ml/min.
Stønad ytes fortrinnsvis til konserverende tannbehandling for påførte kariesskader.
Dersom tenner går tapt kan også utgifter til protetisk behandling for de tapte tennene dekkes.
Legemidler er den vanligste årsaken til munntørrhet. Det å ta et legemiddel som potensielt kan gi munntørrhet er imidlertid ikke god nok dokumentasjon for å få stønad etter denne bestemmelsen. Hyposalivasjon må dokumenteres ved kliniske funn som underbygger at bruker har tilstanden, og at dette har medført økt kariesaktivitet.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

11. Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer

Det ytes ikke stønad til generell utskifting av tannrestaureringer etter denne bestemmelsen.
Det ytes stønad til:
a) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved kontaktlesjoner i munnslimhinnen.
Det ytes ikke stønad på grunn av lesjoner som skyldes mekanisk irritasjon.
Stønad begrenses til utskifting av restaureringer/proteser som har direkte kontakt med slimhinnelesjonen.
Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinnelesjonen mest sannsynlig ikke opptrer som følge av bakenforliggende sykdom.
b) Utskifting av tannrestaureringer og avtakbare proteser ved objektive allergiske
betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenfor kontaktområde (fjernreaksjoner).
Allergi mot det aktuelle materiale må dokumenteres ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer. Det er et vilkår at behandlende tannlege velger alternativt materiale etter samråd med hudspesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

12. Tannskader ved godkjent yrkesskade

Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden før ulykken fant sted.
Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med yrkesskaden er ikke stønadsberettiget etter denne bestemmelsen.
Med full godtgjørelse ved yrkesskade/yrkessykdom forstås stønad etter honorartakster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. I tillegg må pasienten vanligvis betale et mellomlegg mellom honorartaksten Helfo refunderer etter og det honorar tannlegen beregner seg.

13. Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade

Stønadsberettiget behandling skal gjenopprette tilstanden før ulykken fant sted.
Tidligere skader og defekter som ikke har sammenheng med ulykken er ikke stønadsberettiget etter denne bestemmelsen.
a) Omfattende tannskade ved ulykke
Stønad ytes til behandling av tannskader som er av vesentlig betydning for funksjon og estetikk.
Det gis stønad som en engangsytelse når behandlingen er påbegynt innen ett år etter at ulykken fant sted. Unntak fra ettårsregelen kan gjøres der første gangs behandling ble foretatt før bruker fylte 21 år.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.
b) Traumatiske tannskader hos bruker som lider av sykdommer som kan gi fallskader
Bestemmelsen omfatter bare skader oppstått under anfall. Dette må dokumenteres.
Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

14. Manglende evne til egenomsorg ved varig sykdom eller ved varig nedsatt funksjonsevne

Det gis stønad til utgifter til tannbehandling til personer som på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom har nedsatt evne til å ivareta sin tannhelse over tid, minimum ett år. Det må dokumenteres at bruker ikke får ytelser etter lov om tannhelsetjenesten før stønadsberettiget behandling påbegynnes.
Det ytes stønad fortrinnsvis til konserverende tannbehandling for påførte kariesskader som følge av manglende evne til egenomsorg. Dersom tenner går tapt kan også utgifter til protetisk behandling dekkes.
Den manglende evne til egenomsorg må dokumenteres ved erklæring fra relevant spesialist.
Utgiftene dekkes etter refusjonstakstene.

Takster og trygderefusjon i Homansbyen Tannlegesenter AS.

Helsedirektoratets takstsystem er inndelt i honorartakster for de som ikke skal betale trygdens egenandel og refusjonstakster for de som skal betale trygdens egenandel. For de enkelte behandlinger, punktene 1-14 over, er det spesifisert om det ytes stønad etter honorar eller refusjonstakster. Takstene i Homansbyen Tannlegesenter AS ligger over de maksimale takster Helfo kan yte i refusjon. (honorartakstene). Differensen mellom Homansbyen Tannlegesenters takster og refusjon fra Helfo kalles mellomlegg.

Honorartakst:

Danner utgangspunktet for stønaden som ytes etter folketrygdlovens bestemmelser. I de tilfeller bruker er fritatt fra å betale egenandel, vil stønaden tilsvare honorartaksten.
Refusjonstakst: Det beløp som refunderes etter folketrygdlovens bestemmelser, i de tilfeller bruker må betale egenandel.
Egenandel: Den andelen av honorartaksten bruker må betale, dersom bruker ikke er fritatt fra å betale egenandel. For enkelte behandlinger inngår godkjent egenandel i egenandelstak 2-ordningen.
Mellomlegg: Differensen mellom Homansbyen Tannlegesenters takster og stønad fra Helfo.
Pasienten vil alltid måtte betale mellomlegget selv, selv ved yrkesskader.